本文將用三個個案實例， 來說明一些有關致命與非致命的自殺行為，以及有關心理輔導轉介的問題，希望有助於讀者發展一些更有效的早期識別與輔導的方法。

個案甲

甲是十四歲的男孩子，清晨四點鐘被父親送到急診室急救，一小時之前， 甲把睡覺中的父母叫醒，告訴他們，他身體非常不舒服，因為前一天晚上九點鐘，他吃了一些止痛劑 (大約二十粒的Tylenol) 。接受面談的時候，甲說昨天在學校裡，發下考卷，他考得分數很差，覺得很難過，他吃下一些藥來讓自己生病，那麼第二天就可以不必上學。雖然他的功課還不錯，但是和姊姊比起來，他覺得自己很笨，而姊姊是模範生。再加上因為成績不好，使他失去參加學校籃球隊的資格。

父親說，甲是一位好孩子，順從但是退縮。問他心裡想什麼，他總是不肯開口。這個家庭看起來不像有問題，父親顯得很支持和關心。甲在急診室急救之後，醫生介紹整個家庭去看家庭輔導，家受整個月的輔導。

討論:

個案甲的例子，說明甲是用低致命的自殺行為，來應付生活中的一些失望、這個例子很可能是一個單一事件，在表面上，個案和家庭並沒有顯示明顯的心裡問題，這類個案的治療往往止於急診室，因為從外面看不出有心理輔導的需要。

導致個案自殺的原因，如考試考不好，並不能作為決定是否需要輔導的依據．然而，形成個案在遇到挫折或失落的時候，含用 自殺的方式來反應的處境，則不容我們忽視．個案的問題程度不同，他沒有住院治療的需要，並不表示他就不需要任何治療．青少年的自殺行為值得我們嚴肅的對待和輔導。

轉介個案自殺接受家庭輔導，至少，可以得到一個完整的評估( 評估 )．從這個個案，我們可以看出，甲的行為顯示一種要求完美表現的性格，這種要求又顯示他深切感受到，如果他不符合家庭的期望，那麼他就不會被家庭接受．他的父親是一個極度成功的生意人，擁有兩個不同專業的學位，訂閱42種雜誌，強烈要求自 己做一個有學問，知識淵博的人，用來給顧客好印象．為了做到這一點，他每天晚上八點開始閉門閱讀。個案的母親，並沒有到急診室，他到了晚上，總是喝酒，來補償空虛的婚姻和性關係．，一旦，對這個家庭的互動情形有了暸解，個案為什麼會想自殺的原因，就水落石出了。

個案乙

乙是十三歲的男孩子，母親發現他在臥室的衣櫃裡， 用腮子繞著脖子，掉在衣櫃的木樑上，往前使例自殺，把他送到急診室。乙在前一天晚上曾往來過急診室，他用拳頭，和嘴咬攻擊他的母親， 然後離家出走。

在過去三個禮拜， 乙曾經三次離家出走，經常蹺課，和母親以及兄弟姊妹打過無數次的架， 包括打壞家裡的家具。他的母親，是一位害羞、焦慮、講話溫和的單純女人。他曾經用過手銬來控制乙。在面談的時候， 乙非常的生氣，不肯合作、退縮、抗拒。他否認他想其正的自殺，他說，他只是想嚇嚇他的母親。

討論:

我們常常在生氣，衝突的家庭裡，看到自殺行為被青少年用來作為操縱他人的武器。而青少年的家長用較蔑的方式加以反應。我們要知道，操縱的目的是為了控制和處置，以這種暸解，青少年的行為可以總是由於他已經失去控制，又想要取得控制。面對乙的憤怒，暴力，以及可能的濫用藥物的影響，他的母親也一樣失去控制，對取得控制無能為力。

我們認為個案以自殺死亡的危險性很高。雖然他使用自殺行為來威脅母親，但是他的行為模式與一般自殺成功者很類似，自殺成為他長期反社會生活的最後衝動行為。

無疑的，他的行為根源於自卑， 用來掩飾內在憂鬱。當暴力含隨時出現， 來傷害別人和自己時，當家人衝動程度很高，而父母又無法控制的時候，當心理輔導很需要卻又缺乏合作關係時，住院治療或類似的處置是最恰當的。

在這種住宿式輔導機構或醫院，個案可以遠離家庭的衝突與混擾，可以接受各式各樣的輔導與治療。其中，家庭輔導是必需的。如果不能夠改善造成青少年自殺的家庭環境，以及重視父母適當管教子女的能力，那麼青少年再自殺的可能性仍然很高，說不定，在從醫院返家探親的週末，孩子的自殺行為會再度發生。

個案丙

十六歲，男性，被送到法醫室做死亡檢定， 死亡原因是頭部槍擊。他十五歲的女朋友說，丙在電話裡，告訴她: 「我正在想如何了斷! 」她問: 「你想要自殺嗎?」他回答：「是啊，活得那麼苦，連狗都不如，我不想再這樣下去了。」她請他過去她家裡。十五分鐘後，丙帶著一把手槍到達，他說: 「妳想看點有意思的事吧！請原諒可能會很難看。」他把槍抵著頭部， 開了一槍。

丙的父母離婚， 有一位弟弟，他和母親根本就是處不來，他曾經好幾次離家出走，最近因打架，被學校開除，和女朋友吵架，很生氣的用拳頭打牆壁，手骨折斷。他常常提到自殺，他的朋友就知道，有三次他企圖自殺，最後一次是被朋友阻止。朋友巧妙地威脅他，說如果他再不把刀子交出來，他要扭斷他的手臂。自殺死亡前三天，他曾試問過幾位朋友，請問他們把槍對準嘴巴或是太陽穴比較好。

討論 :

個案丙有幾個地方，值得討論。

第一，我們可以再度看到個案傳遞自殺訊息的次數，個案用口語和行為的方式，告訴周追的人，他想自殺的意願。往往這些溝通是青少年平常談話的內容。很不幸的，周圍的人並不認為他的情形嚴重的需要輔導。如果學校有自殺防治服務，那麼他有關自殺的溝通，就會被加以嚴肅的處理，並接受專業人員的諮詢協助。再由這些專業人員進一步評估個案自殺的危險程度以及做適當的處量。

第二，專業人員在評估個案的時候，要能夠主動的去了解個案企圖使用的武器，有關武器的危險性以及是否容易取得。對男女青少年而言，槍是導致自殺死亡的重要原因。在美國自殺成功的青少年，三分之二是使用槍。因此，輔導人員必須懂得如何去問個案，有關自殺方法的詳細情形，包括致命武器的取得方便與否。一支上膛的手槍無異是一份致命邀請，去結束生命的困擾。

第三，青少年自殺的悲劇發生後，我們經常忽視的人是那些生存者，特別是自殺者的同伴，以及那些見證自殺的人。根據研究，接觸同伴自殺的本身，就是一項導致高自殺危險性的因素。自殺在青少年之問可能是一個被模仿的行為。有些生存者會感覺強烈的罪惡感和責任感，會認為同伴的自殺走自己的責任，那麼自己的死亡便是不可避免的懺悔。曾有一位青少年個案，在他的哥哥自殺兩年之後，繼續背負著失敗的責任，後悔當時沒有把哥哥的憂鬱當作一回事，沒有正確了解哥哥話裡的含意，後悔沒有在哥哥生前好好相處，後悔哥哥逝世時，他沒有像父母那樣坦然的哭泣，以及沒有達成父母對他的願望，做一個快樂成功的孩子。往往， 自殺的遺物是一輩子的遺憾和負擔。

最後，生存者往往是輔導人員本身。即使，當個案離開急診室，開始接受輔導之後，個案想自殺的威脅依然存在。萬一個案自殺，輔導員不懂會哀傷失去一位自己投入精神的個案，而且還要面對自己的專業危險。個案自殺、無疑是給自己專業能力的一次打擊，考驗自己的勝任感，產生自我懷疑，喪失自信，擔心被人控告醫療官司。有時內心的焦慮和氣憤會干擾其他個案的輔導。

無疑的，同事的支持，對個案自殺有正確的了解， 以及改善情結的衝擊，都是很重要的措施。不斷地提升自己的專業能力和服務標準，可以增加自己的自信，和減少過失誤診的後果。(轉載自諮商與輔導第七十五期/林家興摘譯)

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摘錄自清華大學導師雙週刊第四期