系所心理衛生服務申請表
您好！諮商中心提供精緻化與個別化的心理衛生服務，請各位老師運用您的課堂或實驗室，以15-30名學生為小團體、或超過50名學生為大團體，申請班級/實驗室的演講、座談、或工作坊等服務。請您勾選主題與方式後回傳。我們將提供予貴系所學生所需的心理衛生服務。

申請系所/實驗室:_________班級(碩/博/大學部):______ 人數:______
聯絡人:__________ 聯絡分機/手機:_______________FAX:_________

主題類別：
一、自我調適：
 情緒與壓力管理  自我探索與成長
 心理健康與自我照顧
(例:憂鬱/焦慮)
二、人際關係：
 人際關係與溝通
 親密關係與情感相處  家庭關係與修復
三、其他類別：
 精神疾患之認識與治療
 生命意義與死亡  創傷經驗與悲傷處理
 生涯發展與規劃  時間管理
 心理測驗與解釋
其他，請註明:___________________ _______________

方式：  演講(Seminar或課堂)  工作坊  成長團體
 讀書會  座談會  心理測驗
 電影欣賞與討論  其他，請註明:__________________

時間：（請按優先順序填寫）:
1. ____年____月____日, 週( ), 上/下午____:____~~____:____
2. ____年____月____日, 週( ), 上/下午____:____~~____:____
3. ____年____月____日, 週( ), 上/下午____:____~~____:____

地點：
______館_____樓______室

付費方式：
本演講由各系所與諮商中心合作，本中心補助演講費50%，有特殊情況將個別處理，歡迎與我們連絡。


此表填好後，請校內信封、傳真03-5717583或E-Mail至 tshlee@mx.nthu.edu.tw
業務承辦人：諮商中心李翠華社工師，分機34725、34726。